附件2

海船开航“一件事”申请表

一、申请人信息
申请人名称： （盖章）法定代表人或其授权人： （签字）

统一社会信用代码/身份证号码： 申请日期： 年 月 日

申请人地址： 联系电话：
二、申请事项
请选择通过“一件事”集成办理的事项，在其前方的“(”内打“√”，不选择请打“×”	(1.船舶名称预留 (2.船舶所有权登记 (3.船舶国籍证书核发 (4.船舶光船租赁登记

(5.船舶制式无线电台执照及电台识别码核发

(6.船舶最低安全配员证书核发 (7.船舶抵押权登记 (8.船舶安全管理证书核发（临时）

(9.船舶油污损害民事责任保险或其他财务保证证书核发

□《油污损害民事责任保险或其他财务保证证书》

□《燃油污染损害民事责任保险或其他财务保证证书》

□《非持久性油类污染损害民事责任保险或其他财务保证证书》

(10.国际航行船舶残骸清除责任保险或其他财务保证证书签发

(11.国际航行船舶海事劳工证书核发
三、船舶信息
中文船名 英文船名 曾用名

船舶识别号 初次登记号 船检登记号

船舶IMO编号 MMSI码 取得所有权日期

船籍港 原船籍港 航行区域

船舶种类 船体材料 建造完工日期 海船/河船

船舶建造厂 造船地点

改建日期、地点及改建厂

总长 米；型宽 米；型深 米

总吨 净吨 参考载货量

主机种类 数目 总功率 千瓦

车位 箱位 客位
四、申请信息
船舶名称预留	船舶所有人名称：

统一社会信用代码/身份证号码：

联系人及电话：

船舶名称办理类别：□1.新登记船舶 □2.新建船舶

□3.所有权转移后使用新名称 □4.所有权转移后使用原名称

中文名称：1. 2. 3. 4.

英文名称(汉语拼音或英文船名）：1. 2. 3. 4.
船舶所有权登记/国籍证书核发	船舶所有人名称：

统一社会信用代码/身份证号码：

船舶所有人地址： 联系人及电话：

船舶所有人英文名称： （如适用）

船舶所有人英文地址： （如适用）

船舶共有情况：
船舶光船租赁登记	船舶出租人名称：

统一社会信用代码/身份证号码：

船舶出租人地址： 联系人及电话：

船舶所有人名称及地址：

船舶承租人名称：

统一社会信用代码/身份证号码：

船舶承租人地址： 联系人及电话：

租金： 是否融资租赁： □是 □否

租期： 起始日期： 终止日期：
船舶制式无线电台执照及电台识别码核发	船舶所有人名称：

统一社会信用代码/身份证号码：

联系人及电话：

原水上移动业务标识码为（没有则不填）

申办类别： □标识码核发； □执照核发； □船舶呼号核发。
船舶最低安全配员证书核发	船舶所有人名称：

统一社会信用代码/身份证号码：

联系人及电话：

海区 救生设备最大额定人数 载客定额

机舱自动化程度 GMDSS设备配备情况：是□ 否□

船舶最低配员如何适用相应标准的陈述（包括船舶航程、连续航行时间。是否昼夜航行。GMDSS通用操作员的配备及对要求减免配员的特殊说明，建议的配员方案）：

船舶抵押权登记	船舶抵押人名称：

统一社会信用代码/身份证号码：

船舶抵押人地址： 联系人及电话：

船舶抵押权人名称：

统一社会信用代码/身份证号码：

船舶抵押权人地址： 联系人及电话：

双方确认的船舶价值：

担保债权数额： 是否最高额抵押 □是 □否

是否与其他船舶共同抵押： □是，船名 □否

抵押期间是否允许转让： □是 □否 □暂未确定

原有抵押情况：
国内航行船舶临时安全管理证书核发	船舶管理人名称：

统一社会信用代码：

联系人及电话：

DOC编号: 是否建议为代表船：□是 □否
船舶油污损害民事责任保险或其他财务保证证书核发	船舶所有人名称：

统一社会信用代码/身份证号码：

联系人及电话：

保险机构名称：

保险机构地址：
国际航行船舶残骸清除责任保险或其他财务保证证书核发	船舶所有人名称：

统一社会信用代码/身份证号码：

联系人及电话：

保险机构名称：

保险机构地址：
国际航行船舶临时海事劳工证书核发	船东名称（中/英文）：

统一社会信用代码：

船东地址（中/英文）： 联系人及电话：

（船东：指船舶所有人或者从船舶所有人那里承担了船舶经营责任和海事劳工管理责任、义务的船舶经营人、管理人或者光船承租人。）
申请人声明：兹申请 轮海船开航“一件事”政务服务，具体包括以上表格中勾选的政务事项，保证所提交的所有材料真实、合法，材料反映的内容与实际情况一致，愿承担因内容虚假不实产生的后果。

经办人： 联系电话：
填写说明：

1.申请书应使用兰、黑色水笔填写，笔迹应清晰端正易辨，也可使用电子打印版。

2.涉及多个申请人的，申请表中的“一、申请人信息”栏应填写共同申请人信息。

3.船舶共有的，申请表中的“四、申请信息”栏中的船舶所有人应填写全部所有人名称，地址填写最大份额共有人住所或主要营业所在的地址。但共有人有约定的，按约定的船舶所有权人名称及地址填写。

4.申请表“船舶所有权登记/国籍证书核发”事项中的船舶共有情况，根据船舶共有情况证明文件如实填写全部共有人的名称和所占有的份额。共有份额以百分数表示。如没有共有情况的，填写“非共有船舶”。

5.申请表中重复信息的，可只填写一处。

6.本申请表在线下办理时使用，线上办理时按系统要求填写